琳瑯滿目的益生菌，能用嗎？好用嗎？怎么用？
編譯 / 李媛
夏天腹瀉成了常客，每次腹瀉都是腸道菌群的大洗牌，近年各種類型的益生菌的逐漸推廣。益生菌是一個龐大的產業，推銷勢頭也很強勁，從而引起了廣泛的社會關注，也包括不少質疑。益生菌，包治百病還是風靡一時？益生菌到底是否該用？什么時候用？如何用？同時益生菌種類繁多，解答這些問題需要各種菌株分別討論。
內容提要
1.支特定益生菌治療急性胃腸炎、預防抗生素相關腹瀉和院內腹瀉、預防壞死性結腸炎的證據相對充分。
2.有一定證據支持特定益生菌可預防或治療嬰兒腹痛、幽門螺旋桿菌感染、神經性皮炎等，但仍需進一步研究。
3.并不是所有的益生菌都是一樣的。任何一種或幾種益生菌的混合，其臨床作用和安全性不應該被擴大到其他益生菌。
4.在特定人群使用已被高質量RCT證實有效的益生菌是合理的。
5.不鼓勵在沒有臨床獲益證據支持的情況下使用益生菌產品。
▼什么是益生菌？
根據2014年益生菌和益生元國際科學協會（ISAPP）的定義，益生菌是指“攝入足夠量后，對宿主有益的活著的微生物”。“活”是益生菌的基本要求。目前為止用的最多的益生菌是乳酸桿菌、雙歧桿菌和布拉氏酵母菌。不過新型的益生菌也是當下的研究方向。視不同國家和地區的規定，益生菌可以作為食物補充劑或食物成分，也可以作為藥物。
益生菌的作用機制尚不明確，ISAPP的專家提出了三個可能的主要機制：1. 益生菌屬：抗移植性、酸/短鏈脂肪酸產物、調節腸道透過性、病原菌的競爭性排斥等；2. 益生菌株：合成維生素、直接拮抗、鞏固腸道屏障、膽鹽代謝、酶活性、中和致癌物等；3. 特定菌株：免疫反應、生成特定生物活性產物、內分泌影響、神經影響等。
▼益生菌有用嗎？安全嗎？
益生菌必須要有足夠的劑量才能產生健康獲益。益生菌的最優劑量尚不明確，不同的益生菌以及不同的使用條件劑量也不同。使用高質量RCT研究所證實的治療方案（包括劑量、配方、療程）是較為穩妥的。
總體來說，益生菌對健康人群是安全的，但對特殊人群需要注意，包括免疫抑制的人群、早產兒、嚴重疾病、器質性心臟病、住院、中心靜脈置管、有益生菌腸道移位風險的患者。益生菌整體或單個菌株是否絕對安全仍需更多的研究。
很多臨床工作者對于市面上的益生菌產品的可靠性感到擔憂。事實上，很多研究，包括最近報道的受污染的益生菌補充劑相關的早產兒致死性毛霉菌感染事件，都對微生物質量和許多商業益生菌產品產生了質疑。膳食補充劑并不像藥物那樣受到嚴格的監控。
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▼急性胃腸炎
急性胃腸炎仍是兒童的主要疾病之一，補液是治療的關鍵。2014年，歐洲兒童胃腸病學、肝病學和營養協會（ESPGHAN）基于系統性綜述，推薦除補液外，加用益生菌治療之前健康的急性胃腸炎患兒，包括鼠李糖乳桿菌GG （LGG）和布拉氏酵母菌，兩者證據級別低，強烈推薦。羅伊氏乳桿菌DSM 17938則證據級別更低，推薦強度弱。
結論：與歐洲的指南保持一致，急性胃腸炎的患兒可考慮使用益生菌。
▼日托兒童感染的預防
日托兒童呼吸道和/或胃腸道感染風險都更高。一個系統性綜述（2014年6月）評價了益生菌預防急性上呼吸道感染（URTI）的作用。該綜述發現，益生菌組比安慰劑組URTI發生次數少，但是兩組URTI發生次數的比值比是相似的。有些證據其證據級別很低或非常低。
一個只關注鼠李糖乳桿菌GG（LGG）的系統性綜述（2012年9月）。相比于安慰劑組，口服LGG降低了急性中耳炎、URTI的發生率和抗生素的使用。
一個RCT研究評估了持續3個月每天口服羅伊氏乳桿菌DSM 17938（1*108CFU）對預防腹瀉的作用，研究對象為336名健康的墨西哥日托兒童。相比于安慰劑組，羅伊氏乳桿菌DSM 17938組平均腹瀉次數、腹瀉平均持續天數都顯著減少/縮短了，不僅在干預期，隨后3個月的隨訪亦是如此。試驗組在3個月和6個月時，呼吸道感染發生率也顯著降低了。
結論：現有的數據顯示，有些益生菌如鼠李糖乳桿菌GG和羅伊氏乳桿菌DSM 17938可能對社區獲得性感染有一些作用，但仍需重復研究證實。
▼功能性胃腸道紊亂
嬰兒腹痛的自然史包括一個最痛的時刻，然后變輕，基本無需治療。但是孩子不停的啼哭，給看護者帶來很大的苦惱，那么益生菌能否治療和/或預防腹痛呢？
結論：口服羅伊氏乳桿菌DSM 17938似乎可減少母乳喂養嬰兒腹痛啼哭的次數，但在配方奶喂養的孩子身上還不那么清楚。羅伊氏乳桿菌DSM 17938預防嬰兒腹痛很有前景，但還需其他獨立團隊進一步研究。
▼預防幽門螺旋桿菌感染
常規抗生素治療的幽門螺旋桿菌清除率并不令人滿意，且治療相關的副作用也一直是一個問題。一系列的系統性綜述和meta分析顯示補充益生菌可以增加幽門螺旋桿菌的清除率和/或降低抗幽門螺旋桿菌治療的副作用。
結論：幽門螺旋桿菌感染的患者在使用標準的根除治療方案的同時，補充特定的益生菌（如布拉氏酵母菌）可以改變根治率和/或副作用的風險。但是在兒童方面的證據仍很有限。
▼抗生素相關腹瀉（AAD）的預防
抗生素相關腹瀉（AAD）的發生率因診斷標準不同而不同，兒童的發生率在5%-40%之間。一些meta分析的證據表明，大多數益生菌可以顯著降低普通人群（主要是成人）AAD的發生率。
2012年一項meta分析顯示相比于對照組，益生菌組AAD發生率顯著降低。對于兒童來說，預防AAD最有效的益生菌為布拉氏酵母菌和鼠李糖乳桿菌GG （LGG）。
結論：服用證明有效的特定益生菌可考慮用于預防AAD。
▼功能性便秘
結論：有限的證據并不支持兒童使用益生菌來治療功能性便秘。
▼預防過敏
有假說認為，腸道菌群異常（原因可能包括分娩方式、新生兒期使用抗生素、喂養方式等）對過敏性疾病的發生有一定影響。那么能否通過益生菌/益生元調節腸道菌群來預防過敏？
2015年世界過敏組織（WAO）建議：1. 對孩子過敏高危的孕婦使用益生菌；2. 對孩子過敏高危的母乳喂養的女性使用益生菌；3. 對過敏高危的孩子使用益生菌。所有的建議基于的證據級別都很低，而且沒回答應使用哪種益生菌來降低濕疹風險？什么時候開始/停止口服益生菌？多大劑量才有效？
結論：益生菌整體可降低濕疹風險，但還不足以推薦常規使用益生菌來預防濕疹。我們仍需數據進一步明確使用何種益生菌、劑量和最有效的給藥方案。
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